Las aseguradoras deben cubrir las enfermedades preexistentes

Mediante Resolución N° 0319-2016/SPC-INDECOPI la Sala Especializada en Defensa del Consumidor, sanciono a una empresa aseguradora por haber infringido los artículo 18 y 19 del Código de protección y Defensa del consumidor, al haber quedado demostrado que las empresas aseguradoras deben asumir la cobertura de las enfermedades preexistentes de los consumidores de lo contrario contravienen el artículo 118º de la Ley del Contrato de Seguro que establece una garantía de continuidad de cobertura de las preexistencias.

Según la Sala en nuestro sistema jurídico si bien antes de la promulgación de la Ley del Contrato de Seguro legalmente existían dos sistemas de aseguramiento en salud (sistema de EPS y el sistema de seguros), cada uno con regulación sectorial propia y supervisado por entidades distintas, lo cierto es que el marco normativo fue modificado con su vigencia (mayo de 2013), toda vez que la referida ley expresamente estableció que sus disposiciones se aplican con carácter imperativo a todas las clases de seguro existentes en el país.

Bajo este nuevo parámetro normativo, el tratamiento de las preexistencias en cada sistema (Ley 28770 para el sistema de seguros y Ley 29561 para las EPS) no puede considerarse absolutamente autónomo e independiente uno del otro, pues el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro, ha previsto un supuesto común en el marco de las EPS y los seguros con relación a las preexistencias.

Es decir, con la entrada en vigor de la Ley del Contrato de Seguro y el artículo 118º citado precedentemente, se puede observar que la garantía de continuidad no se restringe a los supuestos establecidos en cada sistema, sino que, por el contrario, las vincula; siendo posible considerar que hoy existe una garantía general y común para ambos sistemas, la misma que incluye a las denominadas “preexistencias cruzadas”. De modo que, el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro no se restringiría a regular el monto mínimo de cobertura para cada sistema en función del contrato original o anterior.

Es importante mencionar que la Ley del Contrato de Seguro establece una garantía de protección del asegurado ante la disminución o limitación de sus derechos, al señalar que “son nulas aquellas estipulaciones contractuales que amplían los derechos del asegurador o restringen los del asegurado en contravención de las disposiciones establecidas en la presente Ley. Ello supone la exigencia de una tutela más amplia y directa de los consumidores ante el recorte de sus derechos reconocidos legalmente al momento de la celebración de un contrato de seguro, como es el caso de la cobertura de las preexistencias.

Siendo así, la disciplina general que regula el contrato de seguro y la disciplina especial que prohibe la restricción de los derechos de los asegurados, constituyen parámetros legales de interpretación de las normas y que implican una función tuitiva acorde con la protección de los derechos de los consumidores. Por tal razón, al interpretar el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro, se debe buscar el significado que corresponde a su finalidad, reconstruyendo los propósitos que el derecho pretende proteger, en virtud de una interpretación teleológica y sistemática  de las normas que permita garantizar la plena vigencia de los derechos de los consumidores.

En ese orden de ideas, cuando el artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro señala que las enfermedades preexistentes están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS, como mínimo, hasta los límites del contrato original o anterior, de una interpretación finalista y sistemática de las normas en materia de seguros de salud, permite deducir que la ley garantiza la continuidad de cobertura de las enfermedades preexistentes cuando una persona migra de una EPS a un seguro, en función de los límites de la cobertura establecidos en el contrato original o anterior.

La garantía de continuidad de cobertura de las enfermedades preexistentes entonces es aplicable aun cuando el cambio de una EPS a un seguro implique un cambio de sistema, toda vez que la norma expresamente establece que “están cubiertas dentro del sistema de seguros y de EPS”. Por ello, la continuidad de cobertura de las preexistencias ante la migración de un sistema a otro, se encuentra garantizada en virtud de la Ley del Contrato de Seguro, de modo que, contrariamente a lo señalado por la aseguradora, sí se encontraba obligada a dar cobertura a las enfermedades que fueron diagnosticadas al amparo del plan de salud original anterior (EPS).

Cabe señalar que si la interpretación correcta del artículo 118° de la Ley del Contrato de Seguro fuese regular y reconocer la existencia de dos sistemas separados, como lo era anteriormente y tal como alega la aseguradora, dicha norma sería innecesaria, en tanto para ello serían suficientes las Leyes 28770 y 29561. Sin embargo, dicha interpretación no resistiría al menor análisis, pues implicaría que dicha norma no tenga efecto jurídico ni práctico alguno, vaciándola de contenido o dejándola sin ningún margen de aplicabilidad, lo cual no resulta razonable ni coherente con el carácter general e imperativo de la Ley del Contrato de Seguro.

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